Cuestionario Médico

Para ayudarnos a priorizar tu proceso de evaluación, responde el siguiente cuestionario médico.

Cuestionario Médico

Nombre*
Apellido*
Email*
Teléfono*
Sexo*
Edad*
Fecha de nacimiento*
Lugar de nacimiento*
Estado civil*
Escolaridad*
Ocupación*
Religión*
Domicilio*
Lugar de residencia*
Motivo de consulta*
- Cirugía De Párpados
- Cirugía De Nariz
- Cirugía De Orejas
- Cirugía De Mentón
- Lifting De Cara Y Cuello
- Lipoinfiltración De Rostro
- Reducción de Mejillas
- Liposucción De Cuello
- Remoción De Lunares Y Cáncer De Piel
- Abdominoplastia
- Liposucción
- Corrección De Ginecomastia
- Cirugía Estética Genital
- Aumento De Glúteos
- Aumento De Pantorrillas
- Cirugía De Brazos
- Cirugía De Muslos
- Mommy Makeover
- Aumento De Senos
- Reducción De Senos
- Levantamiento De Senos
- Reconstrucción De Senos
- No estoy Segura(o)
¿Quién lo recomendó?*
Sistema de Medida*
Altura (Centímetros)*
Peso (Kilogramos)*
IMC
Altura
Pies*
Pulgadas*
Hidden
In-Conv
Peso (Libras)*
IMC
¿Tiene padres o hermanos con diabetes, hipertensión o cáncer?*
¿Cuál es su grupo sanguíneo?*
¿Tiene alergia o intolerancia a alimentos?*
¿Cuál?*
¿Tiene restricción de algún alimento en su dieta?*
¿Cuál?*
¿Realiza algún tipo de ejercicio o deporte?:*
¿Cuál?*
¿Cuántos días a la semana?*
¿Cuántas horas?*
¿Desde hace cuánto tiempo?*
¿Toma o ha tomado alcohol?*
¿Cantidad?*
¿Con qué frecuencia?*
Edad inicio*
Edad fin*
¿Fuma o ha fumado tabaco?*
¿Cantidad?*
¿Con qué frecuencia?*
Edad inicio*
Edad fin*
¿Consume o ha consumido drogas?*
¿Qué tanto?*
¿Con qué frecuencia?*
Edad inicio*
Edad fin*
¿Tiene diabetes?*
¿Desde hace cuánto tiempo?*
Tratamiento*
¿Tiene hipertensión?*
¿Desde hace cuánto tiempo?*
Tratamiento*
¿Tiene alguna enfermedad que requiera medicamento o control por mucho tiempo?*
Especificar*
¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad infecciosa o contagiosa?*
Especificar*
¿Le han realizado cirugías?*
Especificar cuáles, en qué año y si hubo complicaciones*
¿Le han realizado procedimientos estéticos no quirúrgicos?*
Especificar*
¿Tiene alergia a medicamentos?*
Especificar*
¿Ha tenido fracturas, traumatismos musculares o articulares?*
Especificar*
¿Le han realizado transfusión de sangre o sus derivados?*
Especificar*
¿Toma medicamentos actualmente?*
Especificar cuáles, en qué dosis, desde cuándo y para qué*
¿Tiene antecedente de sangrados?*
Especificar*
¿Tiene antecedentes de insuficiencia venosa, trombosis o embolia?*
Especificar*
Preguntas para Mujeres
¿Tiene probabilidad de estar embarazada?*
¿Le gustaría embarazarse en el futuro?*
¿A qué edad tuvo su primera menstruación?*
¿Cuál es la fecha de su última menstruación?*
¿Su ritmo es regular?*
¿Ha estado embarazada?*
¿Cuántos embarazos ha tenido?*
¿Cuántos partos ha tenido?*
¿Cuántas cesáreas ha tenido?*
¿Cuántos abortos ha tenido?*
¿Tuvo complicaciones en sus embarazos?*
Especificar*
¿Toma o ha tomado anticonceptivos orales?*
Especificar*
¿Se ha realizado Papanicolaou?*
¿Cuándo y cuál fue el resultado?*
¿Se ha realizado estudio de mamas?*
¿Cuándo y cuál fue el resultado?*
¿Le gustaría subir sus fotos en este momento?*
Si necesita ayuda sobre cómo tomar las fotos requeridas, consulte nuestra guía
Guía para tomar las fotografías requeridas
¿Cuándo le gustaría enviar sus fotos?
Si desea enviar sus fotografías por correo electrónico, puede enviarlas a [email protected] junto con su nombre completo, después de enviar este formulario.
Sección de fotografías
Si necesita ayuda sobre cómo tomar las fotos requeridas, consulte nuestra guía.
Guía para tomar las fotografías requeridas
Para Cirugía de Cuerpo

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suba fotos de la parte delantera, lateral y trasera SIN ROPA (ni siquiera ropa interior) desde el cuello hasta las rodillas. (Tamaño máximo 20MB por foto)
Para Cirugía Facial

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Max. file size: 20 MB, Max. files: 20.

cargue fotos frontales y laterales de todo el rostro, desde el cuello hasta la coronilla. Sin maquillaje, SIN lentes ni nada que obstruya la imagen nítida de todo el rostro. (Tamaño máximo 20MB por foto)
Si presenta problemas al adjuntar sus fotografías, puede enviarlas a [email protected] junto con su nombre completo, después de enviar este formulario.
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