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Primaria
Secundaria
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Bachillerato Técnico
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Otro
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Religión
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Domicilio
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Lugar de residencia
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Motivo de consulta
*
Cirugía De Párpados
Cirugía De Nariz
Cirugía De Orejas
Cirugía De Mentón
Lifting De Cara Y Cuello
Lipoinfiltración De Rostro
Reducción de Mejillas
Liposucción De Cuello
Remoción De Lunares Y Cáncer De Piel
Abdominoplastia
Liposucción
Corrección De Ginecomastia
Cirugía Estética Genital
Aumento De Glúteos
Aumento De Pantorrillas
Cirugía De Brazos
Cirugía De Muslos
Mommy Makeover
Aumento De Senos
Reducción De Senos
Levantamiento De Senos
Reconstrucción De Senos
No estoy Segura(o)
¿Quién lo recomendó?
*
Sistema de Medida
*
Sistema Métrico (Kg-Cms)
Sistema Inglés (Lbs-In)
Altura (Centímetros)
*
Peso (Kilogramos)
*
IMC
Altura
Pies
*
Pulgadas
*
Hidden
In-Conv
Peso (Libras)
*
IMC
¿Tiene padres o hermanos con diabetes, hipertensión o cáncer?
*
Sí
No
¿Cuál es su grupo sanguíneo?
*
¿Tiene alergia o intolerancia a alimentos?
*
Sí
No
¿Cuál?
*
¿Tiene restricción de algún alimento en su dieta?
*
Sí
No
¿Cuál?
*
¿Realiza algún tipo de ejercicio o deporte?:
*
Sí
No
¿Cuál?
*
¿Cuántos días a la semana?
*
¿Cuántas horas?
*
¿Desde hace cuánto tiempo?
*
¿Toma o ha tomado alcohol?
*
Sí
No
¿Cantidad?
*
¿Con qué frecuencia?
*
Edad inicio
*
Edad fin
*
¿Fuma o ha fumado tabaco?
*
Sí
No
¿Cantidad?
*
¿Con qué frecuencia?
*
Edad inicio
*
Edad fin
*
¿Consume o ha consumido drogas?
*
Sí
No
¿Qué tanto?
*
¿Con qué frecuencia?
*
Edad inicio
*
Edad fin
*
¿Tiene diabetes?
*
Sí
No
¿Desde hace cuánto tiempo?
*
Tratamiento
*
¿Tiene hipertensión?
*
Sí
No
¿Desde hace cuánto tiempo?
*
Tratamiento
*
¿Tiene alguna enfermedad que requiera medicamento o control por mucho tiempo?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad infecciosa o contagiosa?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Le han realizado cirugías?
*
Sí
No
Especificar cuáles, en qué año y si hubo complicaciones
*
¿Le han realizado procedimientos estéticos no quirúrgicos?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Tiene alergia a medicamentos?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Ha tenido fracturas, traumatismos musculares o articulares?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Le han realizado transfusión de sangre o sus derivados?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Toma medicamentos actualmente?
*
Sí
No
Especificar cuáles, en qué dosis, desde cuándo y para qué
*
¿Tiene antecedente de sangrados?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Tiene antecedentes de insuficiencia venosa, trombosis o embolia?
*
Sí
No
Especificar
*
Preguntas para Mujeres
¿Tiene probabilidad de estar embarazada?
*
Sí
No
¿Le gustaría embarazarse en el futuro?
*
Sí
No
¿A qué edad tuvo su primera menstruación?
*
¿Cuál es la fecha de su última menstruación?
*
¿Su ritmo es regular?
*
Sí
No
¿Ha estado embarazada?
*
Si
No
¿Cuántos embarazos ha tenido?
*
¿Cuántos partos ha tenido?
*
¿Cuántas cesáreas ha tenido?
*
¿Cuántos abortos ha tenido?
*
¿Tuvo complicaciones en sus embarazos?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Toma o ha tomado anticonceptivos orales?
*
Sí
No
Especificar
*
¿Se ha realizado Papanicolaou?
*
Sí
No
¿Cuándo y cuál fue el resultado?
*
¿Se ha realizado estudio de mamas?
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Sí
No
¿Cuándo y cuál fue el resultado?
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Para Cirugía de Cuerpo
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suba fotos de la parte delantera, lateral y trasera SIN ROPA (ni siquiera ropa interior) desde el cuello hasta las rodillas. (Tamaño máximo 20MB por foto)
Para Cirugía Facial
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cargue fotos frontales y laterales de todo el rostro, desde el cuello hasta la coronilla. Sin maquillaje, SIN lentes ni nada que obstruya la imagen nítida de todo el rostro. (Tamaño máximo 20MB por foto)
Si presenta problemas al adjuntar sus fotografías, puede enviarlas a
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